Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita *

di Peter Singer* (traduzione di Stefano Rini)

Introduzione

La morte cerebrale è stata accettata come criterio di morte in modo sorprendentemente pacifico, perché in genere è stata presentata come una concezione scientificamente migliore della natura della morte. La scelta di tale criterio, quindi, è stata considerata non una questione morale ma un problema di pertinenza della scienza medica.
Il primo scopo di questo saggio è di mostrare che questa convinzione diffusa è sbagliata.
Il secondo è di mostrare l’erroneità della tesi secondo cui criterio di morte è la morte di tutto il cervello. Il terzo è di mostrare che respingere il criterio della morte cerebrale significa alzare la posta in gioco nel dibattito tra i sostenitori della tesi tradizionale della sacralità della vita e coloro che intendono respingerla, e che il risultato di tale circostanza è di rendere meno attraente la tesi tradizionale. Il quarto e ultimo scopo è di additare una soluzione migliore.

Origini del nuovo criterio di morte

Nei miei scritti precedenti su questo tema, ho fatto risalire l’emergere del nuovo criterio di morte al suggerimento presentato a Robert Ebert, preside della facoltà di medicina dell’Università di Harvard, dal prof. Henry Beecher, presidente di una Commissione costituita dalla medesima Università per valutare l’etica della sperimentazione sugli umani: secondo tale suggerimento, la Commissione doveva porsi innanzitutto la questione della definizione della morte. Beecher riferì a Ebert che questa idea era emersa dalle conversazioni che aveva avuto con il dottor Joseph Murray, chirurgo del Massachusetts General Hospital e pioniere del trapianto del rene. La necessità di considerare in modo più approfondito la definizione della morte, scrisse Beecher, emergeva dal fatto che "tutti i grandi ospedali hanno pazienti in attesa di donatori adatti".1

Il problema assunse un’urgenza ancora maggiore quando il dottor Christian Barnard realizzò il primo trapianto cardiaco. Poco dopo, in effetti, Ebert, costituì la Commissione di studio sulla morte cerebrale e ne affidò la presidenza a Beecher. La relazione finale della Commissione fu pubblicata sul Journal of the American Medical Association nell’agosto del 1968. Essa si apre con queste parole:

"Il nostro obiettivo principale è di definire come nuovo criterio di morte il coma irreversibile. La necessità di una definizione è legata a due ragioni: 1) il miglioramento delle procedure di rianimazione e di mantenimento in vita ha prodotto una moltiplicazione dei tentativi di salvare anche persone in condizioni disperate. A volte questi sforzi colgono successi soltanto parziali che hanno come risultato un individuo il cui cuore continua a battere, ma il cui cervello è irreversibilmente danneggiato. Questa situazione comporta difficoltà enormi per i pazienti permanentemente privi di capacità intellettive, per le loro famiglie, per gli ospedali e per tutti coloro che hanno bisogno dei posti letto occupati da questi pazienti in coma. 2) I criteri di morte obsoleti possono innescare controversie nel momento in cui si va alla ricerca di organi per i trapianti."

Coloro che tendono a considerare l’accettazione della morte cerebrale come una questione puramente scientifica faranno bene a osservare che la commissione di Harvard non dice affatto che occorre procedere a una nuova definizione della morte perché gli ospedali hanno nelle proprie corsie molti pazienti che di fatto sono morti ma che vengono tenuti attaccati ai respiratori perché la legge non li riconosce tali. Segnala invece i benefici che una nuova definizione potrebbe avere in termini di riduzione degli oneri che i pazienti "comatosi" comportano a famiglie, ospedali e pazienti in attesa di un letto (nonché, aggiunge senza ulteriori spiegazioni, delle difficoltà che ricadono su loro stessi).

Nell’esporre le proprie ragioni a sostegno della necessità di una ridefinizione della morte, Beecher è stato sorprendentemente franco. In un discorso tenuto alla American Association for the Advancement of Science afferma:

"La nuova definizione ci consentirà di salvare molte vite umane, poiché, se accettata, ci permetterà di disporre di un maggior numero di organi essenziali in condizioni vitali per i trapianti e quindi di salvare moltissime vite umane che oggi vanno inevitabilmente perdute".2

La relazione finale della Commissione di Harvard non afferma in nessun punto che la nuova definizione di morte rifletta particolari scoperte scientifiche o concezioni più avanzate concernenti la natura della morte. Se la Commissione raccomanda la nuova definizione di morte, è perché lo status quo crea difficoltà gravi a persone e istituzioni, e impedisce di usare in modo appropriato gli organi delle persone in "coma irreversibile" per salvare altre vite umane. Ma quando si dice che è bene evitare queste difficoltà e garantire la possibilità di usare questi organi, si pronuncia un giudizio etico, non un giudizio scientifico. Perciò la decisione di abbandonare la definizione tradizionale di morte e di optare per la nuova definizione in termini di morte cerebrale è stata una decisione etica e non scientifica.

La morte come perdita irreversibile della funzionalità organica integrata

Chi ritenesse che la ridefinizione della morte in termini di morte cerebrale non implica un giudizio etico potrebbe argomentare che la Commissione di Harvard ha fatto la raccomandazione giusta per le ragioni sbagliate.

Ebbene, quali sarebbero le ragioni di carattere non etico a favore di tale cambiamento? Una risposta tipica è che l’introduzione dei metodi moderni di terapia intensiva ha reso vago e indeterminato il concetto di morte, rendendo necessaria l’elaborazione di una teoria che valga a chiarirlo. Il problema è se questo possa farsi senza l’intrusione del giudizio morale.

Il tentativo più coerente e apprezzato di difendere questa tesi è quello messo a punto da due noti bioeticisti cattolici, Germain Grisez e Joseph Boyle, nel loro libro Life and Death with Liberty and Justice. Grisez e Boyle sostengono che su un piano teorico la morte va intesa come "l’interruzione definitiva del funzionamento integrato caratteristico di un corpo vivente". In questa prospettiva teorica, continuano,

"tenuto conto del ruolo del cervello nella conservazione dell’equilibrio dinamico di un sistema comprendente il cervello stesso, c’è una ragione cogente per definire la morte in termini fattuali come lo stato di cose in cui si dà una perdita completa e irreversibile del funzionamento dell’intero cervello. Accettare questa definizione non significa operare una scelta basata su una valutazione di varie caratteristiche umane, ma semplicemente aderire a una teoria che quadra con i fatti".3

Questo passo solleva due interrogativi. Il primo: è corretto dire che la definizione teorica proposta è semplicemente una definizione che "quadra con i fatti" e non una scelta basata su una valutazione di varie caratteristiche umane? Il secondo: è proprio vero che la perdita completa e irreversibile della funzionalità dell’intero cervello quadra con questa definizione teorica della morte come fine del funzionamento organico integrato?

Per rispondere al primo interrogativo, analizziamo un’obiezione sollevata dagli stessi Grisez e Boyle:

"Qualcuno potrebbe obiettare che come le funzioni di altri organi possono essere surrogate artificialmente, così forse la funzione di integrazione svolta dal cervello potrebbe essere vicariata da un computer. Il respiratore non mantiene tutto l’organismo intatto, ma assicura la funzionalità di molte sue parti all’interno del sistema, anche quando tutto il cervello è morto".4

La replica di Grisez e Boyle è che, innanzitutto, la possibilità di surrogare il funzionamento del cervello è puramente teorica. Sennonché, questo forse era vero quando essi hanno pubblicato il loro libro, nel 1979; ma ora, essendo accertata la possibilità di tenere in vita per settimane, mesi e addirittura anni pazienti in stato di morte cerebrale, sembra falso.

Una ricerca condotta da Alan Shewmon, professore di neurologia pediatrica presso la facoltà di medicina dell’Università di California, Los Angeles, ha recensito tutta una serie di casi di pazienti "sopravvissuti" in stato di morte cerebrale per periodi più o meno lunghi, e precisamente 175 per almeno una settimana, 80 per almeno due settimane, 44 per almeno quattro settimane, 20 per almeno due mesi e 7 per almeno sei mesi. In tutti questi casi c’era una diagnosi formale di morte cerebrale pronunciata da un medico, di solito con la collaborazione di almeno un neurologo o un neurochirurgo. Shewmon osserva che molte volte si tratta di "inequivoche situazioni di morte cerebrale confermata da numerosi esami clinici: EEG, flusso sanguigno intracranico e autopsia". In molti di questi casi, inoltre, il trattamento alla fine era stato sospeso e tutto fa pensare che, se fosse stato mantenuto, il numero dei pazienti "sopravvissuti" per lunghi periodi sarebbe stato più alto. Come dice Shewmon, la diagnosi di morte cerebrale è quasi sempre "una profezia autoavverantesi", essendo seguita dal prelevamento di organi o dalla sospensione del trattamento.5 E’ vero che finora il cervello non è stato rimpiazzato da un computer, ma potrebbe essere rimpiazzato da una combinazione di tecnologia medica avanzata e di buona assistenza infermieristica; e l’effetto sarebbe il medesimo: il corpo continua a funzionare.

Su questi casi Grisez e Boyle avanzano anche un dubbio empirico:

"Quando il respiratore mantiene in vita l’intero organismo, è discutibile che ci sia una perdita completa e irreversibile del funzionamento dell’intero cervello. Ma questo è un problema la cui soluzione spetta all’indagine empirica, non alla filosofia".6

E’ vero: questo è un problema empirico e su di esso tornerò tra breve. Ma Grisez e Boyle riconoscono che esso non risolve la questione filosofica e proseguono affrontando quest’ultima:

"Sul piano filosofico, all’obiezione noi rispondiamo dicendo che, se il funzionamento del cervello è il fattore principale di integrazione di un organismo dotato di cervello, quando tale funzionamento viene meno, ciò che resta non è più nell’insieme un’unità organica. Quand’anche si mantenga l’equilibrio dinamico delle parti restanti del sistema, complessivamente esso è un sistema meccanico e non organico".7

Questo sembra proprio sbagliato. Nel caso di pazienti affetti dalla sindrome "locked-in" causata da una lesione grave al tronco encefalico che ha risparmiato altre parti del cervello, è possibile surrogare virtualmente tutte le funzioni di integrazione proprie del cervello stesso ricorrendo a macchine.

Almeno in teoria, le macchine possono svolgere tutte le funzioni di integrazione. Eppure i pazienti affetti dalla sindrome "locked-in" restano coscienti. Alcuni sono in grado di dimostrarlo ammiccando in risposta alle domande che vengono loro poste. Altri non sono in grado di farlo.8 Ebbene, non sarebbe assurdo dire che, poiché le funzioni di integrazione proprie del cervello sono state rilevate da una macchina, il paziente è "un sistema meccanico e non organico", ossia che, pur essendo pienamente cosciente, è morto?
Il fatto che il nostro corpo sia in grado di integrare le proprie parti separate, oppure no, non è decisivo.
Se pensiamo che la perdita di tutte le funzioni integrate (spontanee) è legata alla morte più strettamente della perdita di tutte le funzioni (spontanee) dei reni, per poter provare la nostra tesi abbiamo bisogno di un argomento morale. Il caso, reale o ipotetico, di un paziente affetto dalla sindrome "locked-in" privo di qualsiasi funzione integrata spontanea dimostra che probabilmente argomenti simili sono destinati a non risultare convincenti.

Nella nuova definizione di morte, quindi, è implicita una concezione etica degli esseri umani il cui cervello ha irreversibilmente cessato di funzionare.
L’idea che questa definizione sia o una nuova scoperta scientifica o anche solo frutto di un chiarimento della vaghezza introdotta dai moderni metodi di terapia intensiva è un errore, e un errore molto diffuso. Già nel 1957, quando si incominciava a usare i respiratori, papa Pio XII aveva ripetutamente affermato che, quantunque la chiesa continui a ritenere che la morte interviene quando l’anima si separa dal corpo,

"tocca al medico, e specialmente all’anestesista, di dare una definizione chiara e precisa di "morte" e del "momento della morte" di un paziente che spira in uno stato di incoscienza".9

Il papa, quindi, di fatto demandava la soluzione di questo problema etico agli specialisti della medicina. Forse era mal consigliato. Ma non era interesse di nessuno – né dei medici, né degli ospedali, né delle famiglie dei pazienti in stato di morte cerebrale, né dei potenziali destinatari degli organi – contestare l’idea rassicurante che accettare la nuova definizione di morte significava semplicemente affidarsi agli esperti su una questione tecnica e scientifica. Ciò spiega perché la nuova definizione ha trionfato senza suscitare grandi controversie. Ma la situazione sta già cambiando.

Due problemi nuovi per la morte cerebrale

Dietro l’instabilità del consenso a favore della morte cerebrale ci sono i problemi posti da due circostanze:
– nuove conoscenze concernenti la funzione del cervello in alcuni pazienti "cerebralmente morti"
– la morte cerebrale viene generalmente definita come l’interruzione irreversibile di tutte le funzioni del cervello.10 Sennonché oggi sappiamo che i test standard usati dai medici per stabilire la morte cerebrale non sono in grado di rilevare tutte le funzioni cerebrali. In termini generali si può dire che i test standard rilevano solo se il cervello in quel momento elabora informazioni mediante i sensi e il sistema nervoso.

Ma il cervello non è solo un elaboratore di informazioni. Ha anche la funzione di fornire ormoni che contribuiscono a regolare diverse funzioni corporee. Ebbene, i test standard non accertano se il cervello del paziente secerne questi ormoni. In molti casi questo avviene, ma nondimeno i test standard correttamente applicati diranno che il paziente è morto.
Di conseguenza, la definizione giuridica di morte cerebrale e la pratica medica corrente in tema di certificazione della morte cerebrale come morte hanno imboccato strade diverse.11
Ciò significa che, nelle legislazioni che richiedono la cessazione irreversibile di tutte le funzioni cerebrali prima che qualcuno sia legalmente riconosciuto morto, a volte si procede all’espianto del cuore e al suo trapianto su terzi quando il donatore, per la legge, è ancora vivo.

Integrazione senza funzionamento del cervello

Se il primo problema nuovo posto dal criterio della morte cerebrale è che alcuni pazienti giudicati dai test in uso in stato di "morte cerebrale" hanno ancora delle funzioni cerebrali, il secondo problema è che altri individui, pur essendo dimostrabilmente privi di ogni funzione cerebrale, restano nondimeno evidentemente organismi umani viventi.
Per sopravvivere, essi non richiedono nemmeno una tecnologia medica particolarmente avanzata. Un paziente, chiamato "TK", attualmente ha un’età di diciotto anni e mezzo ed è in stato di morte cerebrale da quando ha contratto una forma di meningite all’età di quattro anni. Ecco come Shewmon descrive il caso:

"L’edema cerebrale era così grave che le suture craniali si aprirono. Negli ultimi quattordici anni e mezzo, i frequenti EEG sono risultati isoelettrici e non si sono osservati né movimenti respiratori spontanei né riflessi del tronco encefalico. I potenziali evocati multimodali non hanno rivelato nessun picco intracraniale, l’angiografia effettuata mediante la risonanza magnetica non ha registrato nessun flusso sanguigno intracranico e il neuroimaging ha dimostrato che l’intera cavità cranica era piena di membrane disorganizzate, di fluidi ricchi di proteine e di vaghe tracce del cervello di un tempo".12

Questo giovane è a casa collegato a un ventilatore e viene alimentato tramite gastrostomia. Negli oltre quattordici anni trascorsi dall’insorgere della meningite egli non ha mai fatto registrare nessuna funzionalità cerebrale, ma è cresciuto e ha superato varie infezioni; le ferite arrecategli si sono rimarginate. Shewmon, che ha esaminato TK e ha documentato ogni cosa anche fotograficamente, conclude: "Indubbiamente egli è entrato in stato di morte cerebrale all’età di quattro anni; ma altrettanto indubbiamente è ancora vivo a diciotto anni e mezzo".13

Come abbiamo visto in precedenza, secondo Grisez e Boyle è dubbio che, quando un respiratore mantiene l’intero organismo, si dia realmente una perdita completa e irreversibile dell’intero cervello. E come abbiamo visto in certi casi forse hanno ragione: il cervello, per esempio, potrebbe continuare a svolgere funzioni ormonali. Ma in casi come quello di TK test inconfutabili hanno mostrato che il cervello non esiste più e che quindi non può esservi nessuna funzione cerebrale. Così, anziché ingenerare dubbi sull’affidabilità della diagnosi di morte cerebrale, questi casi ci costringono a riconsiderare l’assunto su cui fanno leva Grisez e Boyle per giustificare l’accettazione del criterio della morte cerebrale, ossia la tesi che un cervello funzionante sia condizione necessaria dell’esistenza di un organismo integrato. Diversamente da loro, Shewmon conclude: "L’unità integrata del corpo deriva dalla mutua interazione delle sue parti, non dall’azione sovraordinata di un "organo fondamentale" su un puro e semplice aggregato di organi e tessuti". Come ciò sia possibile e quali siano le parti che interagiscono per mantenere questa unità integrata, è un’interessante questione scientifica, ma esula dalla portata di questo saggio.14

Implicazioni di questi due problemi

Esaminiamo, per cominciare, le implicazioni del primo problema, ossia del fatto che alcuni pazienti attualmente dichiarati in stato di morte cerebrale e quindi usati per la donazione di organi hanno ancora un cervello funzionante. E’ significativo che, da almeno cinque anni, di articoli che recensiscono la letteratura su queste situazioni ne sono comparsi parecchi su riviste presenti in tutte le biblioteche mediche. Ed è ragionevole ipotizzare che almeno alcuni di coloro che li hanno letti avessero un atteggiamento improntato al principio del rispetto assoluto della vita. Eppure nessuno ha gridato allo scandalo. Di picchetti organizzati davanti agli ospedali che praticano i trapianti di cuore non c’è notizia. Non si è notato neppure uno sforzo concertato di modificare la pratica medica corrente per far sì che nessun organo venga espiantato prima che siano venute meno tutte le funzioni cerebrali. Come si spiega tutto ciò? La ragione ovvia è che, anche se questi pazienti hanno alcune funzioni cerebrali, tali funzioni non sono quelle che ci stanno a cuore. Ma questo da un lato fa pensare che non tutte le funzioni cerebrali contano ugualmente e, dall’altro, solleva un interrogativo ulteriore: quali sono le funzioni che contano? E perché? Riprenderò queste domande fra breve, dopo aver considerato l’implicazione del secondo problema.

Il secondo problema è che oggi ci sono buone ragioni per pensare che un organismo umano possa "sopravvivere" come organismo per anni dopo la cessazione di tutte le funzioni cerebrali e che quindi il cervello non è essenziale per il funzionamento organico integrato. Per coloro che, come Grisez e Boyle, considerano la morte come la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato, questa circostanza lascia aperte due possibilità:

1. continuare a ritenere che la morte è la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato e quindi respingere l’idea che la morte cerebrale equivalga alla morte; oppure

2. abbandonare l’idea che la morte è la perdita irreversibile del funzionamento organico integrato e mettere a punto una nuova concezione della morte che consenta di continuare a sostenere che la morte cerebrale equivale alla morte.

Gli sviluppi delle tesi di Shewmon su questo terreno meritano una breve digressione. In quanto cattolico, negli anni ottanta egli sostenne la tesi che la morte cerebrale equivale alla morte tout court e nel 1989 presentò alla Pontificia accademia delle scienze la difesa di una versione che identificava la morte cerebrale con la morte dell’intero cervello. Attualmente respinge qualsiasi definizione della morte basata sul cervello. Questa tesi è stata fatta propria anche da un altro studioso cattolico di spicco, John Finnis, professore di diritto all’Università di Oxford, e dall'arcivescovo di Colonia, il cardinale Joachim Meisner che ha dichiarato: "Da un punto di vista cristiano l'identificazione della morte cerebrale con la morte della persona non è più giustificabile".15

Secondo me, l’arcivescovo ha perfettamente ragione: chi desidera restare in un’ottica cristiana, e più specificamente cattolica, deve optare per la prima delle due alternative enunciate sopra. Essa collima con la visione tradizionale della morte e quadra con la tradizione ebraico-cristiana. Ma naturalmente solleva scottanti questioni etiche su trapianti d'organo e sospensione del trattamento per quei pazienti il cui cervello ha smesso irreversibilmente di funzionare.

Che dire dell'altra opzione? Alcuni hanno proposto nuove concezioni della morte che ci consentono di continuare a sostenere la tesi che la morte dell'intero cervello basta a giustificare una dichiarazione di morte. Il problema è se queste concezioni ci consentano di continuare a sostenere che la morte dell'intero cervello è anche una condizione necessaria della morte. Questa è l'opzione che mi accingo a discutere.

Proposta di un nuovo criterio di morte: la morte del "cervello superiore"

I lettori attenti avranno notato che il passo precedentemente riferito del rapporto della Commissione di Harvard parlava del "coma irreversibile" come della condizione per la dichiarazione di morte. La Commissione, peraltro, parlava anche di "perdita permanente dell’intelletto". L’espressione "coma irreversibile" appare alquanto strana da usare per un individuo morto e non coincide affatto con la morte dell’intero cervello.
Un danno permanente alle parti del cervello responsabili della coscienza può benissimo significare che il paziente è in una condizione in cui tronco encefalico e sistema nervoso centrale continuano a funzionare, ma la coscienza è andata irreversibilmente perduta. I pazienti in stato vegetativo persistente sono in questa condizione, anche se oggi non si direbbe di loro che sono in coma.
Va detto che, immediatamente dopo il paragrafo citato sopra, la Commissione di Harvard prosegue così: "Qui parliamo solo di quegli individui in coma che non presentano nessuna attività discernibile del sistema nervoso centrale". Ma le ragioni avanzate dalla Commissione per ridefinire la morte – le sofferenze dei pazienti e delle loro famiglie, i problemi degli ospedali e della comunità, per non dire della perdita degli organi necessari per i trapianti – si applicano in pieno a tutti coloro che sono in coma irreversibile, non solo a coloro il cui intero cervello è morto.
Perché allora la Commissione ha detto che stava parlando solo dei pazienti che non presentano nessuna attività cerebrale? Una ragione, forse, sta nel fatto che la Commissione credeva – come molti altri dopo di essa – che le funzioni corporee di individui il cui intero cervello era morto possono essere mantenute solo per un giorno o due. Se sopravvive il tronco encefalico, il corpo può continuare a funzionare indefinitamente e, per farlo, non ha bisogno d’altro che di cibo, di fluidi e di assistenza infermieristica di base.
Una seconda ragione potrebbe essere che nel 1968 la sola forma di "coma irreversibile" che poteva essere diagnosticata affidabilmente – senza possibilità di assistere poi al "risveglio" di pazienti dichiarati morti – era quella caratterizzata dall’assenza di ogni attività cerebrale discernibile.
Un’altra ragione possibile per cui la Commissione ha deciso di ridefinire la morte legandola all’assenza di ogni attività cerebrale è che questi pazienti, se si toglie loro il respiratore, cessano immediatamente di respirare e quindi risultano morti secondo qualsiasi criterio. Invece le persone in stato vegetativo persistente continuano a respirare senza assistenza meccanica. Così, per la Commissione di Harvard comprendere nella propria definizione di morte coloro che, pur essendo in coma irreversibile, hanno ancora qualche attività cerebrale, sarebbe stato come dire che è lecito seppellire persone che respirano ancora.

Oggi noi sappiamo che le funzioni di certi pazienti i cui cervelli hanno cessato completamente di funzionare possono essere mantenute per mesi o anni. Così la prima ragione possibile per restringere la definizione di morte a coloro il cui cervello ha cessato interamente di funzionare non è più valida. La tecnologia ha eliminato anche la seconda ragione: sebbene in alcuni casi di pazienti in SVP a lungo termine noi siamo ancora privi di strumenti completamente affidabili per stabilire l’impossibilità di un recupero, in altri nuove forme di imaging del cervello ci consentono di stabilire che le parti associate alla coscienza hanno cessato di esistere e quindi che la coscienza non può più tornare.

Così delle tre possibili ragioni per limitare la definizione di morte a coloro il cui cervello ha cessato completamente di funzionare, resta in piedi soltanto l’ultima: il problema di dichiarare morti dei pazienti che respirano spontaneamente.

Una soluzione dell’attuale stato insoddisfacente della definizione di morte, quindi, è quella di combinare le implicazioni delle ragioni per cui la Commissione di Havard ha optato per la morte cerebrale con le nostre migliorate capacità diagnostiche e di passare a definire la morte in termini di perdita irreversibile della coscienza. Con la perdita irreversibile della coscienza, noi perdiamo tutto ciò che apprezziamo nella nostra esistenza e tutto ciò che ci dà ragione di sperare nella sopravvivenza di coloro che amiamo.

Il significato della coscienza e il suo legame con il cervello risponde all’interrogativo fondamentale – "perché il cervello?" – a cui i sostenitori del criterio della morte dell’intero cervello non sono mai stati in grado di rispondere in modo soddisfacente. La morte del cervello è la fine di tutto ciò che conta nella vita di una persona. Naturalmente, la morte delle parti del cervello necessarie alla coscienza è anche la fine di tutto ciò che conta nella vita di una persona. Così la definizione di morte in termini di perdita irreversibile della coscienza significa che criterio di morte è la cessazione irreversibile della funzionalità di ciò che viene variamente indicato come corteccia, emisferi cerebrali o cerebrum. Per sottrarmi alla necessità di definire tutto ciò in modo più preciso, io userò l’espressione "cervello superiore" per indicare tutte le componenti del cervello che sono necessarie alla coscienza.16

Vogliamo veramente introdurre un nuovo concetto di morte implicante che esseri umani caldi e in possesso di respirazione spontanea sono morti? Dubito che sia saggio tentare una ridefinizione così riformatrice di un termine di uso comune. Il termine "morto" ha un campo di applicazione che va molto al di là della sfera degli esseri umani o coscienti.

Vita e morte sono stati che possono attribuirsi a tutte le cose viventi, anche a quelle prive di un cervello e, a maggior ragione, di una corteccia cerebrale. Che ragione c’è di alterare un concetto che tutti quanti comprendiamo così bene? Si aggiunga che la stessa revisione molto più modesta proposta dalla Commissione di Harvard deve ancora essere assorbita nel modo in cui la gente pensa la morte. Accade tutti i giorni di leggere titoli di giornali del tipo "Donna in stato di morte cerebrale partorisce e muore". Se tenteremo di dire ai parenti che il loro caro è morto, mentre giace in un letto senza attrezzature mediche in vista e respira normalmente, non ci crederanno assolutamente. E giustamente, giacché al pari dei teorici della svolta iniziale a favore della morte cerebrale commetteremmo l’errore di trasformare un’importante decisione etica in una questione scientifica fattuale.

Jeff McMahan recentemente ha difeso il criterio della morte del cervello superiore sulla base di una metafisica esplicitamente dualistica.17

Prendendo avvio dall’affermazione di Mark Johnston che noi non siamo "organismi essenzialmente umani",18 McMahan cerca di separare la morte della persona dalla morte dell’organismo. La nostra sopravvivenza come persone richiede la "continuità della mente"; e quindi a tutti i fini pratici la nostra esistenza continuativa "richiede la preservazione dei vari poteri o capacità mentali radicati nelle aree del cervello in cui si dà coscienza e attività mentale".19 Così, diversamente dagli organismi privi di mente, noi possiamo morire anche se il nostro corpo resta ancora vivo. Secondo McMahan, i parenti del paziente il cui corpo caldo continua a respirare in una corsia di ospedale hanno ragione di pensare di non trovarsi di fronte a un corpo morto. Ma non sbagliano nemmeno se pensano che la persona che amavano se n’è andata per sempre. Nella terminologia di McMahan, quella persona è morta.

McMahan riconosce che la categoria degli "organismi dotati di mente" da un lato non è limitata alla specie umana, dall’altro non è applicabile a tutti i membri di tale specie. Un cane può essere morto anche se il suo corpo continua a vivere e un infante umano anencefalico è un organismo umano vivente privo di mente.

La proposta di McMahan ha un merito considerevole. Lasciando un ruolo all’idea che gli organismi umani muoiono nello stesso senso in cui muoiono le piante, fa meno violenza alla concezione comune della morte di altri modi di passare, per gli uomini, a una definizione della morte come morte del cervello superiore. Ma lo stesso McMahan ammette che separare la morte della persona dalla morte dell’organismo di per sé non basta a risolvere le questioni importanti di che cosa possiamo o non possiamo fare dei bambini anencefalici e in SVP. La prospettiva di McMahan ci aiuta a concettualizzare che cosa accade quando l’encefalo è stato distrutto, ma il corpo continua a vivere; tuttavia non ci dice se possiamo espiantare il cuore di un organismo umano vivente che ha cessato di essere una persona.

Il contrasto tra le tesi sostenute da McMahan e quelle svolte da Shewmon, Finnis e Meisner acuisce la differenza tra le opposte visioni della questione di quando sia lecito porre fine alla vita dell’organismo umano. Con il rifiuto dell’idea che la morte del cervello sia anche la morte dell’essere umano, è venuta meno la possibilità di una posizione intermedia.

Si consideri questo brano di Grisez e Boyle:

"Se è possibile considerare correttamente "morti" certi individui che prima erano considerati vivi e se a molti sembra corretto trattare questi individui come morti, allora la legge può approvare ciò che la gente considera corretto senza ammettere l’omicidio, giacché trattare un morto come tale non può costituire omicidio. Così una corretta definizione della morte, se è in grado di eliminare alcune false classificazioni di individui morti all’interno dei viventi, può alleviare la pressione per la legalizzazione dell’eutanasia – in questo caso, la pressione derivante da un atteggiamento corretto verso gli individui realmente morti considerati viventi solo a causa di confusione intellettuale".20

La posizione complementare può essere enunciata in questi termini:

"Se non è possibile considerare correttamente "morti" certi individui che a molti sembra corretto trattare come morti, allora, perché la legge approvi quelli che la gente considera modi corretti di trattare gli individui appartenenti a tali classi, occorre cambiare le norme concernenti l’omicidio. Così il ritorno a una definizione più tradizionale della morte aumenterebbe la pressione per la legalizzazione dell’eutanasia, giacché altrimenti la legge tratterebbe come omicidio modi di trattare queste classi di individui che a molti sembrano corretti".

Il fatto che negli ultimi due o tre decenni si sia imposta la definizione della morte in termini di morte cerebrale, naturalmente, non ha avuto solo l’effetto di allentare la pressione a favore della legalizzazione dell’eutanasia. Ha anche consentito ai difensori della visione tradizionale della sacralità della vita umana di giustificare la rimozione di organi vitali da pazienti che altrimenti sarebbero stati considerati viventi e la donazione di tali organi ad altri individui che, diversamente, sarebbero morti. Per i sostenitori della visione tradizionale questa operazione diventerebbe molto più difficile in caso di abbandono del criterio della morte cerebrale.

Dico "molto più difficile" e non "impossibile", perché, forse sorprendentemente, la tesi che gli esseri umani il cui cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare sono ancora viventi non risolve in via definitiva la questione della liceità della sospensione del trattamento e della rimozione degli organi nemmeno per i cattolici. Lo stesso Shewmon dichiara che la sua prospettiva non preclude la possibilità dei trapianti, giacché

"la rimozione di organi vitali da un paziente appena scollegato da mezzi straordinari ("sproporzionati") di sostegno alla vita dopo la cessazione definitiva del battito cardiaco e della circolazione, ma prima della morte effettiva, è lecita. In tal modo, infatti, la morte non è né causata né affrettata dal prelievo degli organi".21

Ciò può avvenire, afferma Shewmon, se "la decisione di sospendere l’applicazione di mezzi straordinari (di solito un ventilatore meccanico) è corretta e moralmente giustificata in se stessa (e il coma irreversibile dovuto a estesa distruzione del cervello sembra una circostanza particolarmente appropriata)". In tal caso la procedura di rimozione degli organi non avrebbe inizio se non quando il ventilatore sia stato spento, il cuore abbia cessato di battere e sia passato un periodo di tempo breve, ma sufficiente a garantire che il cuore non possa ricominciare spontaneamente a battere. Poiché il cuore, lasciato a se stesso, non ricomincia a battere, la sua rimozione non affretta la morte del paziente.

Indubbiamente questo approccio al trapianto d’organi in diversi casi ingenererebbe non poche difficoltà pratiche. Ma a parte la probabile diminuzione del numero di organi vitali che esso consentirebbe di prelevare, l’argomento di Shewmon presenta anche una lacuna di carattere etico.

Esso afferma che in caso di coma irreversibile dovuto a estesa distruzione cerebrale, è moralmente accettabile sospendere l’uso di mezzi di trattamento straordinari o "sproporzionati". Ma come si giustifica questo?
La dottrina che conosciamo dice che il trattamento straordinario non è obbligatorio quando impone al paziente o ad altri gravami sproporzionati – sproporzionati, ovviamente, rispetto ai benefici conseguiti. La conseguenza è che possiamo sospendere l’uso dei mezzi straordinari di sostegno alla vita quando questi causano sofferenze e tensioni a un paziente destinato in ogni caso a vivere solo per poco tempo. Ma si consideri il caso di TK, il giovane il cui cervello ha cessato di funzionare quattordici anni fa. Supponiamo che in questi quattordici anni sia stato vivo, ma completamente privo di coscienza. Ebbene, come si può dire che l’uso del ventilatore sia stato sproporzionato ai benefici prodotti? Di fatto, ha prolungato la vita del giovane di quattordici anni; e dal momento che egli è privo di coscienza, non gli ha arrecato nessuna sofferenza. Indubbiamente, per la stessa ragione, non gli ha nemmeno arrecato gioia. Ma dire che il prolungamento di una vita umana non è un beneficio significativo, o che è privo di valore, in quanto non produce né gioia né alcun tipo di esperienza consapevole significherebbe imboccare una strada che i cattolici non possono accettare, giacché pone al centro delle decisioni concernenti vita e morte un giudizio sulla qualità della vita.

Così, se Shewmon ha ragione quando afferma che gli esseri umani in stato di morte cerebrale sono viventi e che almeno alcuni di essi possono essere tenuti in vita per molti anni senza impegnare cospicue risorse mediche, sembra che la distinzione tra mezzi "ordinari" e "straordinari", o "proporzionati" e "sproporzionati", di cura non possa essere usata per giustificare la sospensione del sostegno medico nei confronti di pazienti in stato di morte cerebrale che potrebbero sopravvivere per molti anni. A fortiori non può considerarsi lecita la rimozione dei loro organi vitali.

Un approccio alternativo

In precedenza ho segnalato il fatto che, sebbene fosse noto da diversi anni che si prelevavano organi a persone ancora in possesso di alcune funzioni cerebrali e quindi (in molte giurisdizioni) legalmente non ancora morte, la cosa non ha sollevato obiezioni particolari. Ho avanzato l’idea che ciò dimostra che per la gente le varie funzioni cerebrali sono diverse tra loro: alcune ci stanno a cuore, mentre ad altre non annettiamo alcuna importanza. Se chiedessimo quali funzioni dell’apparato nervoso centrale sono importanti, credo che la maggioranza delle persone penserebbe come minimo a quelle associate alla coscienza. Se si sapesse che sono stati prelevati organi vitali a pazienti ancora capaci di coscienza, con ogni probabilità scoppierebbe uno scandalo – cosa, invece, molto più difficile di fronte a notizie di prelievi da pazienti il cui cervello continua semplicemente a secernere ormoni.

L’importanza della coscienza può far pensare alla necessità di passare a una definizione della morte come morte del cervello superiore. Ma questa non è la sola conclusione possibile. Affermare che gli esseri umani muoiono quando perdono irreversibilmente la capacità di essere coscienti è troppo paradossale. Questa tesi ci costringerebbe a considerare morti esseri umani che respirano e il cui cuore batte senza alcuna assistenza esterna. Sull’esempio di McMahan, potremmo ammettere che questi organismi umani sono viventi, ma insistere che attualmente "non sono occupati", nel senso che hanno cessato di essere persone.

In tal caso, dovremmo proseguire dicendo che, di fronte a questioni morali come quelle della liceità della rimozione degli organi o della sospensione del sostegno alla vita, la cosa importante è la morte della persona, non quella dell’organismo umano.

C’è, però, un’altra possibilità: accettare la concezione tradizionale della morte, così allineandoci, al riguardo, sulla posizione di Shewmon e Finnis, ma respingere la loro tesi che è sempre moralmente sbagliato mettere fine intenzionalmente alla vita di un essere umano innocente; e proseguire sostenendo essere moralmente accettabile (una volta che sia stato dato il necessario consenso) sospendere ogni sostegno alla vita e rimuovere gli organi a scopo di trapianto quando la coscienza sia stata irreversibilmente perduta.

Così facendo, perverremmo allo stesso esito pratico a cui si approderebbe ridefinendo la morte in termini di perdita irreversibile della coscienza. E, per usare le parole della Commissione di Harvard, otterremmo il risultato di alleviare le difficoltà create a famiglie, ospedali e malati bisognosi di posti letto, dalla necessità di curare persone che non potranno mai recuperare la coscienza. In tal modo ovvieremo alle difficoltà poste non solo dai malati affetti da cessazione della funzionalità dell’intero cervello, ma anche da quelli il cui tronco encefalico continua a operare. E lo faremo senza dover dichiarare morti, in nessun senso, quei pazienti che respirano senza il supporto di attrezzature mediche. Un’ultima conseguenza, non meno importante, è che avremo elaborato giudizi morali trasparenti che, lungi dall’ostacolare la comprensione delle questioni in gioco da parte del pubblico, la promuoveranno.

La sola obiezione seria che, secondo me, potrebbe essere rivolta a questa proposta è che essa, per quanto logicamente cogente e rigorosa, è così lontana dalla realtà da non avere nessuna probabilità di successo. Rappresenta, infatti, una sfida diretta alla dottrina tradizionale della sacralità di ogni vita umana. Alcuni, anzi, diranno: meglio impegnarci a contenere la portata di quella dottrina estendendo la definizione di morte a coloro che hanno perduto irrimediabilmente la coscienza che lanciarci inutilmente all’attacco di una fortezza così inespugnabile. Meglio, in altre parole, continuare nella finzione di identificare la morte tout court con la morte cerebrale e cercare di estenderla ulteriormente.

Indubbiamente, ci sono circostanze in cui le finzioni servono una buona causa e quindi meritano di essere confermate. Ma qui non mi sembra il caso. Da un lato, infatti, tale finzione sta comunque sgretolandosi da sola; dall’altro, la dottrina della sacralità della vita viene sempre più abbandonata sia dalla pratica medica che dalla legge. Infine vale la pena di osservare che le leggi di alcuni paesi accettano già pacificamente la possibilità di una disgiunzione tra morte e rimozione di organi. Una recente legge giapponese afferma che la morte cerebrale segna la fine della vita solo nei casi in cui il paziente ha dato in precedenza il consenso scritto a diventare donatore di organi.22 Chiaramente questa non è una definizione della morte: non è credibile che la tua morte avvenga in un certo momento, se hai dato tale consenso, e in un altro, se non l’hai dato. Questa legge stabilisce, invece, quando è possibile procedere alla rimozione degli organi. Analogamente in Germania una nuova legge sui trapianti d’organo stabilisce che la rimozione diventa possibile nel momento in cui il cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare. Non dichiara che gli individui il cui cervello ha cessato irreversibilmente di funzionare sono morti.23 Queste leggi chiaramente si muovono nella direzione che io propongo.

* Versioni precedenti di questo saggio sono state lette al Dipartimento di filosofia della Princeton University e alla Philosophical Society dell’Università di Oxford. Sono grato a coloro che hanno partecipato a quegli incontri per le critiche molto utili che hanno formulato. Ringrazio in particolare John Finnis, che ha preso posizione sul mio saggio a Oxford, e Alan Shewmon, che mi ha fatto leggere, prima della pubblicazione, tre suoi saggi che promettono di lasciare il segno nel dibattito sulla morte cerebrale.

** Peter Singer, DeCamp Professor of Bioethics, University Center for Human Values, 5 Ivy Lane, Princeton University, Princeton, NJ 08544-1013 (USA).

1. H. Beecher a R. Ebert, 30 ottobre 1967. La lettera, che fa parte dei manoscritti di Henry Beecher presso la Francis A. Countway Library of Medicine della Harvard University, è citata in David Rothman, Strangers at the Bedside, Basic Books, New York 1991, pp. 160-61.

2. H. Beecher, "The New Definition of Death. Some Opposing Viewpoints", International Journal of Clinical Pharmacology, 5, 1971, pp. 120-121.

3. G. Grisez e J. Boyle, Life and Death with Liberty and Justice, University of Nôtre Dame Press, Nôtre Dame (Indiana) 1979, p. 77. Una tesi analoga è illustrata in D. Lamb, Death, Brain Death and Ethics, Croom Helm, London 1985.

4. Ibid.

5. D.A. Shewmon, "Chronic "Brain Death": Meta-Analysis and Conceptual Consequences", Neurology, 51, 1998.

6. G. Grisez e J. Boyle, Life and Death with Liberty and Justice, cit., p. 77.

7. Ibid.

8. A richiamare la mia attenzione sul significato della sindrome del "locked-in" in questo contesto è stato J. McMahan. Cfr. il suo "Brain Death, Cortical Death, and Persistent Vegetative State", in H. Kuhse e P. Singer (a cura di), A Companion to Bioethics, Blackwell, Oxford 1988.

9. "The Prolongation of Life: An Address of Pope Pius XII to International Congress of Anestesiologists", The Pope Speaks, vol. 4, 1057, p. 396 (trad. it. in Pio XII, Discorsi ai medici, Orizzonte medico, Roma, 1959, p. 614).

10. Cfr., per es., lo United States Uniform Determination of Death Act. Si noti che la Commissione di Harvard parla di assenza di "attività" del sistema nervoso centrale, non di funzionalità. L’uso del termine "funzionalità", anziché del termine "attività", rende più permissiva la definizione di morte cerebrale, giacché, come ha riconosciuto la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, in certe cellule o gruppi di cellule l’attività elettrica e metabolica può continuare anche dopo che l’organo ha cessato di funzionare. Secondo la Commissione il proseguimento di queste attività non basta a impedire una dichiarazione di morte. (Cfr. il rapporto della stessa, Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, US Government Printing Office, Washington (DC) 1981, p. 74.

11. R. Truog e J. Fackler, "Rethinking Brain Death", Critical Care Medicine, 20, n. 1, 1992, pp. 1705-1713; A. Halevy e B. Brody, "Brain Death: Reconciling Definitions, Criteria and Tests", Annals of Internal Medicine, 119: 6, 1993, pp. 519-525; R. Veatch, "The Impending Collapse of the Whole-Brain Definition of Death", Hastings Center Report, 23: 4, 1993, pp. 18-24.

12. D.A. Shewmon, Chronic "Brain Death", cit.

13. D.A. Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", Issues in Law & Medicine, 14: 2, 1998.

14. Per una discussione più ampia, cfr. D.A. Shewmon, "The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating "Brain Death" with "Death"", Journal of Medicine and Philosophy, in corso di stampa.

15. Sulla posizione di J. Finnis, cfr. i suoi commenti inediti alla mia presentazione di questo saggio presso la Philosophical Society di Oxford il 14 maggio 1998; su quella del cardinal Joachim Meisner, cfr. il suo Erklärung des Erzbischofs von Köln zum beabsichtigten Transplantationsgesetz (Dichiarazione dell’arcivescovo di Colonia sulla proposta di legge sui trapianti d’organo), in Ethik Med, 6, 1994, pp. 189-207, cit. in Shewmon, Brain Stem Death, cit.

16. Una delle prime difese della definizione della morte come morte del cervello superiore si trova in M. Green e D. Wikler, "Brain Death and Personal Identity", Philosophy and Public Affairs, 9, 1980, pp. 105-133.

17. J. McMahan, "The Metaphisics of Brain Death", in Bioethics, 9, 1995, pp. 91-126.

18. M. Johnston, "Human Beings", in Journal of Philosophy, 84, 1987, pp. 75-76.

19. McMahan, "The Metaphisics of Brain Death", cit.; cfr. M. Green e D. Wikler, "Brain Death and Personal Identity", Philosophy and Public Affairs, 9, 1980.

20. Life and Death with Liberty and Justice, cit., p. 61.

21. D.A. Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", Issues in Law & Medicine, 14: 2, 1998.

22. A. Akabayashi, "Finally Done – Japan’s Decision on Organ Transplantation", Hastings Center Report, 27: 4, settembre-ottobre 1997, p. 47.

23. S. Goldbeck-Wood, "Germany Passes New Transplant Law", British Medical Journal, 315, 1997, p. 11. Ho tratto questo riferimento da Shewmon, ""Brain-Stem Death", "Brain Death" and Death: A Critical Re-evaluation of the Purported Equivalence", cit.